ケアマネージメントについて、求められるものは多い。

現場で求められるもは、適切なサービス導入プランの作成と評価、修正

がある。

この患者さん、利用者さんには、こういう困りごとがある。

だから、このサービスが必要だ。

介護度からは、これだけの点数しかない。

その中でやりくりをして、妻財パフォーマンスが得られるように、サービスを

導入していく。

それで終わりではない。

状態や状況は刻一刻と変わる。

また、同じサービスを導入しても、同じ結果が得られるとは限らない。

訪問リハビリを導入しても、事業所によっては、担当者によっては、ADL・QOLが

改善する場合もあれば、維持・緩やかな低下を示すことも、むしろしてもしなくても

同じのようなサービス、という場合もある。

訪問看護でも、ただ定期的に状態確認と称する作業を黙々としているだけだったり、

積極的に患者さんの状態を把握し各所と連携を取って状態変化の早期発見、早期対応に

常に気を配っているところもある。

ディサービスだって、ただ食事して、座って、適当にレクリエーションして、風呂入って

帰ってくるだけのところもあれば、意図をもってレクリエーションやイベントを行い、

何らかの楽しみや身体的・精神的な改善に努力しているところもある。

風呂一つとっても、ちょっとでもリスクがあれば入浴できないところもあれば、リスクを

確認観察の上で、可能な限りおふろに入れてあげようと努力しているところもある。

ディケアも、リハビリテーションと称し、目的がはっきりしない集団リハやほったらかしの

麻疹トレーニングのようなことをしているところもあれば、療法士が計画的に、正しい方法を

教えながらマシーントレーニングを導入していたり、それぞれの目標に合った集団リハビリテーションの

メニューを行い、参加者の選抜をしていたりするところもある。

まずは、患者さんの困りごとを解決できるであろうサービスの種類を選別する。

そこから、信頼できる事業サービス所をセレクションして、介入してもらう。

その後も、定期的に、患者さんの状態がどうか、サービスの提供具合はどうか、

思った通りにサービスが提供されているか、されていないのか、

それを評価したうえで、思ったのと違った、状況が変わっている、

などあれば、サービスの事業所の変更や担当変更、もしくはサービスの種類の

変更を主治医に提案する。

そういった

決断実行と評価、さらに実行を繰り返すことで、より良いサービスが組めるのでは

ないのかなぁ、と思ったりします。

わが社のケアマネにもそういったことを行ってほしいと指導しています。

たとえ自社の関連サービスであっても、うまく機能していなければ撤退させて、

より適正な事業所に依頼する、もしくは担当を変えるなども実際に行っています。

要は、患者さんに対するサービスがメインであって、自社である、関連がある、

仲がいい事業所・担当者であるということは二の次であるという事。

計画したサービスはほったらかして、入れっぱなし。誰かに提案されるまではDO。

なんてのはダメ。

自らの目で、耳で、足で情報を収集して、いち早く、必要なサービスの転換や介入を

提案出来たら、スーパーケアマネージャーに一歩近づけるのかもしれませんね。