在宅サービスは、多くの事業所が携わります。巨大なグループ組織では、診療・看護・介護・リハビリ・居宅・施設・入院すべてを自グループで賄えますが、ほとんどは小さい組織や事業所で、これはどこそこ、あれはどこそこと、別組織の事業所が協力し合って、一人の利用者さんをサポートしている。その際に問題になるのが、介護単位の振り分け。基本的に診療は、医療なので関係ない。介護保険利用は、看護、リハビリ、介護、通所介護、レンタル用品など。これを認定された介護度に振り分けられた介護点数で、ケアマネージャーさんが、計画を立てて利用者さんに必要なサービスを組み立てます。介護点数をどのサービスにどれだけ振り分けるか、それが腕の見せ所です。必要度の高いものに優先的に。それは、利用者さん人それぞれ。ただ、振り分け点数を減らされた事業所は、直接売り上げにも影響します。増やすように言われた事業所も、マンパワーの兼ね合いで増やすことが困難な場合があります。ケアマネさんの精神的な負担は、大きいでしょうね。それでも、それをやれるのは、ケアマネさんしかいないので、頑張ってもらうすかありません。困ったことがあれば、主治医に相談したらいいと思います。在宅医療において、医療はもちろん、介護、看護、リハビリ、住宅、家族関係などすべてを考えながら、日々診療して、看護、介護、リハビリのすべてに指示を出ことができる役割の人なのですから。月に1~2回、定期に訪問看護が介入しているけど、足洗ったり、爪切りしたりしかしていない場合もあります。もちろん24時間対応するという付加サービスはついていますが、病状が全体的に落ち着いているなら、看護師がいるディサービス・ディケア・ショートスティを看護計画に加えてみたり、介護要素が強いサービスには、看護師ではなく介護士に変更したり、してみてもいいのではないでしょうか。リハビリ要素については看護師からリハビリに変更したり、介助要素・ケア要素が強いものについてはリハビリから看護・介護に移行・伝達したり、在宅サービスは水ものですので、時に評価し、変更する必要があります。変更後、改善されたら、また評価して、継続するのか戻すのか、新たに変更するのか、決めなおすことになります。日々、状況が変わっていくのに、医療・看護・介護・リハビリの計画が、DOでいいわけがない。多少手間がかかっても、かゆいところに手が届く、在宅サービスを提供していきたいですね。